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Ablehnung eines Pflegegrades

Eine Ablehnung des Pflegegrade bzw. dessen Erhöhung durch die private oder gesetzliche Pflegeversicherung sollte nicht entmutigen. Die Bewilligungsquote lag laut Bundesministerium für Gesundheit im Jahr 2013 bspw. bei 73,3%. Fast jeder dritte Antrag wird somit bei den Pflegekassen abgelehnt.

Das weitere Vorgehen: Als Erstes sollte ein Widerspruch, innerhalb von vier Wochen nach Erhalt des Bescheides, schriftlich bei der zuständigen Pflegekasse eingelegt werden. Innerhalb des Schreibens sollte das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) angefordert werden. Der Widerspruch muss von der pflegebedürftigen Person oder einem gesetzlichen Betreuer unterzeichnet sein. Ausschlaggebend für jede Pflegeeinstufung ist die Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person. Nach Erhalt der Akteneinsicht, muss im Gutachten nach Gründen der Ablehnung geschaut werden. Hier hilft der Vergleich mit dem Pflegetagebuch. Die gefundenen Abweichungen zwischen Gutachten und tatsächlichem Pflegebedarf sollten ausführlich dokumentieren werden, um als nächstes die konkrete Widerspruchsbegründung formuliert zu können. Dabei ist es von großer Wichtigkeit, dass die Begründung individuell und fachlich stichhaltig erstellt wird. Daraufhin wird der MDK von der Pflegeversicherung mit einer neuen Begutachtung beauftragt. Zunächst wird geprüft ob die Resultate der Widerspruchsbegründung von den bereits erhobenen Daten abweichen. Bei gleichem Ergebnis wir das Verfahren eingestellt. Bei Abweichungen der Bilanz wird ein Zweitgutachten durchgeführt. Hierbei berücksichtigt der neue Gutachter die Dokumentation im Widerspruch, den evtl. neuen Pflegebedarf und allgemeine Umstände. Bei nochmaliger Ablehnung des angestrebten Pflegegrades ist eine Klage vor dem Sozialgericht der nächste Schritt. Ein weiterer Ausweg kann die Unterstützung durch die Sozialhilfe darstellen.

Praxisbeispiel Die Tochter von Herr S. hat für ihren Vater den Pflegegrad II beantragt. Herr S. hat eine beginnende Demenz. Herr S. lebt im selben Haus wie seine Tochter, somit ist die Versorgung von ihm gut in den Alltag der Familie integrierbar. Am Morgen des Gutachtens lief die Grundpflege mit gewohnter Unterstützung ab. Als der MDK sich zu der Familie ins Wohnzimmer setzte, zeigte Herr S. sich sehr motiviert und servierte den Kaffee persönlich. Freudig über den Besuch berichtet Herr S. von „den alten Zeiten“ und kann genau beschreiben wie das Haus aufgeteilt ist. In dieser Situation erwies sich Herr S. als besonders orientiert, was nicht dem Alltag entspricht. Nach Eingang der Ablehnung des Pflegegrades legte die Tochter für Herrn S. einen Widerspruch ein und begann umgehend ein Pflegetagebuch zu führen. Im Vergleich zu dem Gutachten zeigten sich enorme Abweichungen. Dies wurde bei dem Zweitgutachten berücksichtigt und somit der Pflegegrad II für Herrn S. befürwortet.

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